Редкий случай депрессии, оказавшейся проявлением аутоиммунного энцефалита: пересказ публикации
Анти-NMDA-рецепторный энцефалит – редкое (полтора случая на 1 млн. человек в год) неврологическое заболевание, при котором иммунная система атакует NMDA-рецептор, тесно связанный с механизмами памяти и обучения. Иногда (~4% случаев) на первой стадии заболевания у пациента могут отмечаться только психиатрические симптомы – изменение настроения, шизофреноподобный психоз, кататония, когнитивные отклонения, но рано или поздно к ним присоединяются неврологические симптомы – эпилептические приступы, дисфункция вегетативной нервной системы, потеря сознания.
Из-за того, что психические симптомы иногда проявляются раньше неврологических, это заболевание бывает сложно распознать. В журнале Frontiers of Psychiatry в прошлом году был опубликован случай, при котором у 18-летней пациентки анти-NMDAr энцефалит замаскировался под внезапно развившуюся тяжелую депрессию. Девушка, отличавшаяся усердием в учебе, увлекающаяся спортом, и ранее не страдавшая проблемами с психикой, стала сомневаться в своей способности продолжать учебу, жаловалась на «блокировку мыслей» при попытке выполнять домашнюю работу, проводила время в навязчивых раздумьях о своем положении («руминация») и боялась, что никогда не вернется в прежнее состояние. У нее снизилось стремление к какой-либо активности и к контактам с людьми, в результате чего она почти не покидала свой дом.
Психиатры отметили неустойчивые идеи отношения («мне кажется, что обо мне говорят, но вряд ли это так») и слегка подозрительное отношение к интервьюеру, что вкупе с жалобами на «блокировку мыслей» и «наплыв мыслей» можно было интерпретировать как стертые позитивные симптомы, предвещающие возможный психоз в будущем, но эти симптомы были слишком малозаметны, сознание девушки было сохранно, а проявления депрессии доминировали. После того, как дополнительно к антидепрессанту (эсциталопрам) пациентке назначили лоразепам (средство с противоэпилептической активностью), у нее значительно улучшилось состояние.
Было решено провести анализ спинномозговой жидкости, в которой обнаружились антитела к NMDAr, но в очень низкой концентрации. Титр составлял 1:4 – это значит, что при более сильном разведении, например, 1:8, антитела уже не обнаруживались, в то время при «классическом» анти-NMDAr энцефалите титр, как принято считать, должен быть не менее 1:10, а часто он бывает и выше. Через некоторое время анализ повторили, и титр составил уже 1:8, а также был отмечен слабый плеоцитоз – количество лимфоцитов на 1 мкл спинномозговой жидкости составило 8 клеток при условной границе нормы, равной 5-ти клеткам. На МРТ-снимках мозга не отмечалось каких-либо отклонений. При МРТ-сканировании тела не было обнаружено опухолей, которые иногда провоцируют генерацию аутоантител к NMDAr – у женщин такими опухолями часто являются тератомы яичников.
Врачи решили назначить девушке инъекции иммуноглобулинов, которые снижают воспаление при анти-NMDAr энцефалите. Через две недели ее состояние значительно улучшилось. При попытке снизить дозу лоразепама при очередном анализе ЭЭГ была у пациентки впервые отмечена эпилептоподобная активность, в связи с чем ей назначили ламотриджин. После нескольких месяцев терапии иммуноглобулинами у нее полностью нормализовалось психическое состояние, она успешно сдала школьные экзамены, и при контрольном обследовании через пять лет было отмечено, что болезнь более не возвращалась.
Это всего лишь третий описанный в литературе случай, когда анти-NMDAr энцефалит дебютировал как психиатрическое заболевание без каких-либо неврологических симптомов. В двух других случаях у пациентов отмечались симптомы психоза, в то время как у описанной авторами пациентки были лишь очень слабые намеки на психоз. Авторы отмечают, что депрессию могли подстегнуть внешние стрессоры – разрыв отношений с молодым человеком, случившийся за полтора месяца до появления симптомов, а также трудная подготовка к экзаменам. Несмотря на это, они считают, что это все же был анти-NMDAr энцефалит, указывая на то, что назначение лоразепама в высокой дозировке (до 6.5 мг/сутки) могло подавить типичные эпилептические проявления заболевания. По их мнению, наличие антител против NMDAr в спинномозговой жидкости, несмотря на их низкий титр, говорит в пользу диагноза, потому что анализ СМЖ дает более надежную информацию, чем анализ сыворотки крови.
Впечатления пациента
«Вскоре после начала заболевания я осознала, что с моим рассудком что-то происходит.
У меня было ощущение, что каждая моя мысль «блокируется» еще до того, как я успею прийти к какому-либо выводу. Более того, из-за постоянных навязчивых размышлений у меня серьезно нарушился сон. Для меня было разрушительным осознание того, что я больше не могу добиться удовлетворительного уровня успеваемости в школе.
Несмотря на эти симптомы, я отдавала себе отчет о происходящем вокруг, и до сих пор могу вспомнить все ситуации, которые складывались во время моего пребывания в больнице. Большую часть времени я чувствовала сильную усталость, вероятно, из-за высокой дозировки лоразепама (Tavor®). К большому удивлению врачей, мне удавалось читать книги днями напролет, а также понимать и запоминать прочитанное.
После того, как меня выписали из психиатрического отделения [через три недели после терапии иммуноглобулином], я каждый день отмечала постепенное улучшение своего состояния. Оглядываясь назад, я думаю, что психиатрическая больница была для меня неподходящим местом, потому что я не страдала психическим расстройством.
Через десять недель после получения первой дозы иммуноглобулина я вновь пошла в школу и вскоре смогла возобновить спортивные тренировки (4-5 раз в неделю). На следующий год я успешно сдала выпускной экзамен (Abitur), а затем поступила в колледж. Успешно окончив его, я работаю менеджером по обучению персонала. Испытанные мною симптомы больше никогда не повторялись».
Научная публикация: Case Report: Severe Adolescent Major Depressive Syndrome Turns Out to Be an Unusual Case of Anti-NMDA Receptor Encephalitis (Moldavski et al., 2021).
Пересказ с английского: Тимеев Артём Геннадьевич