Терапия нарушений фолатного метаболизма при расстройствах аутистического спектра

(Перевод статьи Frye et al. Treatment of Folate Metabolism Abnormalities in Autism Spectrum Disorder, in Seminars in Pediatric Neurology, 2020)

Аннотация 

Расстройства аутистического спектра (РАС) – гетерогенные расстройства, связанные с нарушением нервно-психического развития, для которых в настоящее время отсутствуют одобренные методы терапии, способные повлиять на основные симптомы либо на базовые патофизиологические процессы. В разработке находятся несколько лекарственных препаратов, которые должны повлиять как на патофизиологические механизмы заболеваний, так и на основные симптомы РАС. В настоящей статье дается обзор применения одного из этих препаратов, лейковорина кальция (фолиниевой кислоты), для коррекции нарушений фолатного метаболизма у детей с РАС. Фолат – водорастворимый витамин группы B, необходимый для нормального нервно-психического развития. У детей с РАС отмечаются отклонения в метаболизме фолата и связанных метаболических цепочках. В ряду этих отклонений – частичная потеря способности фолата проникать в мозг с помощью основного транспортного механизма – фолатного рецептора альфа. Аутоантитела, препятствующие работе фолатного рецептора альфа (FRa), были выявлены у 58-76% детей с РАС, при этом в ходе независимых исследований отмечена корреляция уровней аутоантител с уровнями фолата в спинномозговой жидкости участников исследований. Особенно важно то, что по результатам ряда исследований (исследования серий случаев, открытые исследования, плацебо-контролируемые исследования) при назначении лейковорина, восстановленной формы фолата, способной проникать в ЦНС альтернативным способом (с помощью переносчика восстановленных фолатов, минуя заблокированный фолатный рецептор альфа), происходит значительное ослабление определенных симптомов заболевания у детей с РАС, особенно у детей с положительным результатом теста на наличие антител к FRa. В настоящей статье дается обзор данных относительно терапии лейковорином основных и побочных симптомов и базовых патофизиологических механизмов заболевания у детей с РАС.

Введение

Расстройства аутистического спектра (РАС) – гетерогенные расстройства нейроонтогенеза, определяющими признаками которых являются трудности в социальных взаимоотношениях, ограниченность интересов и повторяющееся поведение. Предположительная распространенность РАС среди детей в США – 1 из 54.[2]² Даже при раннем вмешательстве с помощью активной поведенческой психотерапии в сочетании с применением образовательных подходов, оптимальных результатов удается достичь лишь в отношении небольшого процента детей, а многим людям с РАС поддерживающая терапия требуется на протяжении всей жизни.^3,45

Лекарственные методы коррекции основных симптомов при расстройствах аутистического спектра

Набор препаратов с доказанным действием ограничен, и, к сожалению, включает в себя всего два препарата, одобренных агентством FDA. Эти препараты прописывают для коррекции раздражительности – сопутствующего симптома, они не предназначены для терапии основных симптомов РАС. В случае, когда РАС у пациента сопровождается синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), могут оказаться эффективными распространенные медикаменты для терапии СДВГ, однако их использование у таких пациентов связано с повышенными сложностями и сопряжено с высоким риском побочных эффектов (ПЭ).6, 7, 8  Исследования применения СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) изначально подавали повод для надежды, однако авторы кокрановского обзора не нашли свидетельств эффективности этих препаратов в отношении повторяющихся мыслей и поведенческих стереотипий при РАС.⁹ Фармацевтическими компаниями были разработаны препараты, способные скорректировать дисбаланс возбуждающих/ингибирующих нейрональных сигналов, отмеченный в животных моделях РАС,¹⁰  однако двойное слепое плацебо-контролируемое (ДБПК) исследование первого такого препарата показало, что он неэффективен.¹¹ Окситоцин, пропранолол и буметанид подают некоторую надежду в качестве препаратов, способных воздействовать на важный основной симптом – нарушение социальных взаимодействий, однако на данный момент имеются лишь предварительные данные, и результаты неоднозначны.¹² Таким образом, сегодня не существует одобренных препаратов, воздействующих на основные симптомы РАС либо на патофизиологические процессы, вызывающие РАС.¹³

Метаболические мишени для воздействия на базовые патофизиологические механизмы расстройств аутистического спектра

Создано несколько соединений, позволяющих воздействовать как на базовые патофизиологические механизмы, так и на основные симптомы РАС.¹⁴ В число соединений, прошедших ДСПК исследования, входят L-карнитин,^15,16 тетрагидробиоптерин (BH₄)^17,18 и сульфорафан,¹⁹  однако полученные результаты носят предварительный характер. Одной из самых многообещающих патофизиологических мишеней при РАС являются отклонения фолатного метаболизма, которым и посвящен данный обзор.

Выраженная ассоциация между РАС и нарушениями фолатного метаболизма

Фолат – водорастворимый витамин группы B (витамин B9), играющий незаменимую роль в нормальном развитии нервной системы.^20,21  Дефекты фолатного метаболизма могут приводить к физиологическим нарушениям, отмечаемым при РАС, таким как нарушения пуринового обмена, нарушения процессов метилирования и нарушения окислительно-восстановительных процессов (Рисунок 1).²²

Рисунок 1. Незаменимая роль фолата в метаболизме. Фолат – незаменимый участник множества важных метаболических процессов, включая синтез и метилирование ДНК и РНК, окислительно-восстановительные реакции и метаболизм тетрагидробиоптерина. АТФ: аденозинтрифосфат; B12: витамин B12 (кобаламин); BH₄: тетрагидробиоптерин; DHFR: дигидрофолатредуктаза; ДНК: дезоксирибонуклеиновая кислота; ГТФ: гуанозинтрифосфат; Ме - метильная группа; MGF: моноглутаматная форма фолата; MS: метионинсинтаза; 5-MTHF: 5-метилтетрагидрофолат; MTHFR: метилентетрагидрофолатредуктаза; РНК: рибонуклеиновая кислота; 5,10-CH₂THF: 5,10-метилтетрагидрофолат; THF: тетрагидрофолат. 

Пурины необходимы для синтеза, репарации и репликации ДНК. Дефицит пуринов при их недостаточном производстве может привести к de novo-мутациям, вызвать хромосомную нестабильность, вариацию числа копий и выраженные хромосомные дефекты – все эти нарушения отмечаются у пациентов с РАС.23, 24, 25 Пурин гуанозинтрифосфат (ГТФ) является прекурсором BH₄, который необходим для производства моноаминовых нейромедиаторов и оксида азота (II) – у пациентов с РАС в организме отмечаются изменения уровней и того, и другого.^17,26,27 Отмечается ассоциация расстройств аутистического спектра с полиморфизмами гена, кодирующего дигидрофолатредуктазу (DHFR) – фермент, необходимый для преобразования фолата в биологически-активную форму,²⁸ а также генов, кодирующих переносчик восстановленных фолатов (RFC) – важный транспортный белок,²⁹  и метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR) – фермент, крайне важный для эффективной работы фолатного цикла,^{29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38}. Ассоциация с геном MTHFR особенно сильна у детей с РАС и расстройствами поведения.³⁶ 

Отмечается ассоциация расстройств аутистического спектра с нарушениями метаболических процессов метилирования (см. рис. 1), в том числе с аномальными концентрациями важнейших метаболитов, таких как метионин, S-аденозилметионин (SAM) и S-аденозилгомоцистеин (SAH). Особо важную роль, возможно, играет недостаточность SAM, поскольку SAM является основным донором метильных групп, необходимых для метилирования ДНК и гистонов – эпигенетического процесса, позволяющего регулировать экспрессию генов. При посмертных исследованиях пациентов с РАС обнаруживается атипичный характер метилирования ДНК во фронтальной коре³⁹ и других областях мозга.^40,41 

Восстановленный глутатион – основной внутриклеточный окислительно-восстановительный буфер, играющий важнейшую роль в захвате свободных радикалов, окислительно-восстановительном гомеостазе, поддержании редокс-зависимых конформаций белков, и регулировке активности редокс-чувствительных ферментов. Нарушения метаболизма глутатиона могут приводить к окислительному повреждению ДНК, белков и жиров в клетках. При посмертном анализе областей мозга, связанных с речью, эмоциями и социальным поведением, у пациентов с РАС отмечаются нарушения метаболизма глутатиона, а также выявляются маркеры окислительного повреждения.^42,43 Более того, при расстройствах аутистического спектра настолько часто выявляются отклонения процессов метилирования и окислительно-восстановительных процессов, что соответствующие биомаркеры предлагают использовать в диагностике РАС.^44,45

Церебральная фолатная недостаточность и расстройства аутистического спектра

Рисунок 2.  Перенос фолата через гематоэнцефалический барьер. ATP – аденозинтрифосфат; FRa – фолатный рецептор альфа; RFC – переносчик восстановленных фолатов.

При РАС может быть нарушен перенос фолата в мозг. Основной переносчик фолата через гематоэнцефалический барьер – фолатный рецептор альфа (FRa). В процессе энергозависимого эндоцитоза фолат, связанный с FRa, переносится от апикальной к базолатеральной стороне клетки, двигаясь против градиента концентрации (Рисунок 2). Активный транспорт необходим потому, что концентрация фолата в центральной нервной системе в несколько раз превышает концентрацию фолата в сыворотке крови. Около 15 лет назад Quadros et al. опубликовали в New England Journal of Medicine сообщение об обнаружении нового нейрометаболического заболевания, названного "церебральная фолатная недостаточность" (ЦФН), при котором уровни фолата в спинномозговой жидкости (ликворе) снижены, несмотря на нормальные уровни фолата в сыворотке крови.⁴⁶ Антитела к рецептору FRa (FRAA) двух типов, блокирующие и связывающие, обнаруживаемые при ЦФН, нарушают работу данного рецептора.⁴⁷ Сывороточные титры антител к FRa коррелируют с концентрацией фолата в ликворе, по результатам двух независимых исследований.^47,48  Митохондриальные заболевания, в том числе синдром Кернса – Сейра,^49,50  и мутации в гене POLG,^49,51,52 кодирующем гамма-субъединицу митохондриальной ДНК-полимеразы, также ассоциированы с ЦФН, поскольку при этих заболеваниях активный перенос фолата в мозг затруднен из-за недостатка энергии. 

У многих детей, ставших субъектами ранних исследований серии случаев ЦФН, отмечались симптомы РАС.^47,53 В связи с этим около десяти лет назад Frye, Rossignol и Quadros предприняли исследование детей с расстройствами аутистического спектра, чтобы оценить, какой процент детей с РАС имеет антитела к FRa. В ходе нашего исследования, отчет о котором был опубликован в журнале Molecular Psychiatry,⁴⁸  антитела к FRa измерялись у 93 детей с РАС с помощью методики, разработанной доктором Эдвардом Квадросом.^47,54  Как видно на рисунке (Рисунок 3), у 60% детей с РАС были обнаружены блокирующие антитела, а у 44% - связывающие антитела к FRa. У 29% детей были выявлены оба типа антител, у 46% лишь один из двух типов антител, а у 75% - один либо два типа антител к FRa. В ходе исследования, проведенного в Бельгии, у 47% детей с РАС были выявлены блокирующие антитела к FRa, при этом такие антитела были отмечены у 3.3% членов контрольной группы, в которую были включены дети с задержкой развития, но без диагноза РАС.⁵⁵ В ходе другого бельгийского исследования с участием двух групп детей с РАС, у 71.4% (n=84) детей в одной группе и у 75.6% (n=105) детей в другой были выявлены антитела к FRa одного либо обоих типов, в то время как в группе здоровых детей аналогичный показатель составил 3%.⁵⁶ В недавнем исследовании, проведенном во Франции, у 58% детей с РАС были выявлены антитела к FRa одного либо обоих типов.⁵⁷ По результатам другого недавнего исследования, проведенного в Нью-Йоркской агломерации, один либо оба типа антител к FRa были отмечены у 76% детей с РАС.⁵⁸ Антитела к FRa блокирующего типа встречаются у пациентов с РАС определенно чаще, чем в общей популяции жителей США (10-15%),⁴⁸  Испании (7.2%)^37,59 и Ирландии (12.6%).⁵⁴

Рисунок 3.  Распространенность аутоантител к фолатному рецептору альфа среди детей с расстройствами аутистического спектра (в нашем первом исследовании).⁴⁸

Улучшение симптоматики у детей с церебральной фолатной недостаточностью при назначении лейковорина (из описаний клинических случаев)

У детей с ЦФН отмечается заметное улучшение при терапии d,l-лейковорином, восстановленной формой фолата, способной преодолевать гематоэнцефалический барьер с помощью переносчика восстановленных фолатов в случае блокировки фолатного рецептора альфа антителами (см. рисунок 2). Поскольку аффинность RFC к фолатам ниже, чем аффинность FRa, в терапии используются повышенные дозировки восстановленного фолата. В описаниях единичных случаев⁶⁰  и серий случаев^47,61  отмечается, что d,l-лейковорин при назначении в дозировке 0.5-2 мг/кг/сутки приводит к улучшению неврологической, поведенческой и когнитивной симптоматики у детей с ЦФН, в том числе к значительному улучшению языковых и коммуникативных навыков у многих пациентов, а у некоторых пациентов, предположительно, даже к полному избавлению от симптомов.^47,61

d,l-лейковорин улучшает навыки вербальной коммуникации у детей с расстройствами аутистического спектра и наличием аутоантител к фолатному рецептору альфа

Учитывая высокую распространенность антител к FRa среди детей c РАС, а также эффективность и безопасность d,l-лейковорина, Ричард Фрай и Дэниел Россиньол осуществили крупное проспективное открытое исследование клинических случаев, в ходе которого 44 ребенка с РАС и положительным тестом на один либо два типа антител к FRa получали лейковорин в дозировке 2 мг/кг/сутки (не более 50 мг/сутки) в два приема.⁴⁸ Ответ на терапию и нежелательные явления оценивались по истечении приблизительно 4 месяцев наблюдения. Ответ на терапию оценивался родителями ребенка с помощью Шкалы оцениваемых родителем изменений симптоматики аутизма (шкала PRASC), модифицированного варианта Шкалы общей клинической оценки/Улучшение. Мы использовали шкалу PRASC для оценки девяти основных и сопутствующих симптомов РАС. Примерно у двух третей получавших терапию детей было отмечено некоторое улучшение рецептивной и экспрессивной речи (рисунок 4). Девять детей с РАС и антителами к FRa, которые ожидали результатов анализов и которым на тот момент не производилась модификация терапии, составили контрольную группу "в режиме ожидания" (wait list control group). Использование U-критерия Манна-Уитни показало, что у детей, получавших терапию, произошло значимое улучшение показателей вербальной коммуникации, навыков рецептивной и экспрессивной речи, и ослабление стереотипий по сравнению с детьми, не получавшими терапии (p<0.05).

Рисунок 4.  Оценка улучшений у детей (n=44) с РАС и антителами к фолатному рецептору альфа, получавших терапию d,l-лейковорином. Анализ девяти когнитивно-поведенческих измерений симптоматики.

Важность терапевтического воздействия на речь и вербальную коммуникацию при РАС

Как показало наше открытое исследование, d,l-лейковорин оказывает значительное воздействие на навыки вербального общения у детей с РАС. Навыки вербального общения являются важной терапевтической мишенью по нескольким причинам. Во-первых, улучшение навыков вербального общения может способствовать улучшению социальных взаимодействий. Во-вторых, у пациентов с трудностями восприятия языка наблюдается более тяжелая симптоматика РАС. Следовательно, улучшив языковые навыки, можно снизить тяжесть симптомов РАС, способствовать более благоприятному течению расстройства в долгосрочной перспективе,^{62, 63, 64, 65, 66}  и улучшить качество жизни членов семьи пациента.⁶⁷ Наконец, противодействие задержке речевого развития может положительно сказаться на развитии мозга.⁶⁸ В связи с этим нами было осуществлено ДСПК исследование с целью оценки воздействия d,l-лейковорина на показатели вербального общения у детей с РАС. Результаты исследования, опубликованные недавно в журнале Molecular Psychiatry, описаны ниже.

Назначение d,l-лейковорина улучшает показатели вербального общения в ходе двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования

Нами было проведено ДСПК исследование с участием 48 детей с РАС.⁶⁹ В качестве первичного критерия производили оценку вербального общения с помощью инструмента, оптимально сочетающегося с возможностями пациента: либо с помощью теста "Клиническая оценка основных языковых навыков" (Clinical Evaluation of Language Fundamentals, CELF), либо с помощью Шкалы оценки речи дошкольника (Preschool Language Scale). Одним из вторичных критериев был результат оценки с помощью Анкеты оценки аномального поведения (Aberrant Behavior Checklist, ABC). Случайно выбранные из выборки дети (n=23) получали d,l-лейковорин в дозировке 2 мг/кг/сутки, но не более 50 мг/сутки, в два приема, либо плацебо (n=25) на протяжении 12 недель.  Мониторинг НЯ производился с трехнедельной периодичностью. На протяжении двух месяцев перед включением в исследование и на всем протяжении исследования во все остальные схемы терапии, получаемой пациентами, не вносилось изменений. Интенсивность поведенческих и образовательных программ документировалась в минутах в неделю. Уровень антител к FRa измерялся в начале исследования. Анализ "в соответствии с назначенным вмешательством" с использованием линейной смешанной модели выявил значительное улучшение показателей вербальной коммуникации в группе, получавшей d,l-лейковорин по сравнению с плацебо-группой, при этом отмечалась средняя либо большая величина эффекта (стандартизованный размер эффекта по Коуэну d = 0.70; рисунок 5). Добавление ковариаты, отражающей интенсивность логопедической терапии, значительно улучшило показатель "объясненная дисперсия" для данной модели (χ²(2)=7.5, p<0.01), но не повлияло на степень эффекта от применения d,l-лейковорина. Степень эффекта логопедической терапии оказалась невысокой (d по Коуэну = 0.05). Что особенно важно, абсолютный оценочный эффект от применения d,l-лейковорина превысил значение минимального клинически важного различия (MCID), что говорит не только о статистической значимости эффекта, но и о его клинической значимости.

Рисунок 5. Лейковорин превосходит плацебо в позитивном воздействии на вербальную коммуникацию

Анализ данных пациентов, достигших терапевтического ответа, осуществлялся с помощью логистической регрессии, при этом считалось, что терапевтического ответа достигли пациенты, которые при тестировании речевых навыков демонстрировали улучшение на пять и более стандартных баллов в течение 12 недель. Ответ на терапию был значительно выше среди участников, получавших d,l-лейковорин, чем среди участников, получавших плацебо (65% vs. 24%, p=0.003). Была выявлена значительная корреляция между статусом наличия антител к FRa (отрицательным vs. положительным) и ответом на терапию d,l-лейковорином (χ²(1)=4.92, p=0.03), следовательно, статус наличия антител к FRa вполне может стать биомаркером, позволяющим предсказать ответ на терапию. Эффект от терапии d,l-лейковорином с разбивкой на подгруппы по статусу наличия антител к FRa оценивали с помощью смешанной модели. У участников с положительным тестом на один либо два типа антител к FRa назначение d,l-лейковорина привело к значительному улучшению навыков вербальной коммуникации (d по Коуэну = 0.91). Показатель "число пролеченных больных на одного излеченного" (Number Needed to Treat, NNT) отражает число пациентов, которых следует пролечить, чтобы вызвать терапевтический ответ у одного из них. Размер показателя NNT составил в целом 2.4, однако для пациентов с положительным тестом на один или два типа антител к FRa этот показатель равнялся 1.8. Эти цифры отражают важность исследования биомаркеров, связанных с метаболизмом фолатов.

Использование d,l-лейковорина может привести к значительной экономии расходов

Чтобы продемонстрировать практическую важность терапии d,l-лейковорином, были использованы коэффициенты регрессии, позволившие оценить длительность логопедической терапии (в часах), эквивалентной по эффективности курсу терапии d,l-лейковорином. Стоимость логопедической терапии была принята за $40/час. Трехмесячная терапия d,l-лейковорином оказалась эквивалентной приблизительно 185 часам (примерно $7400) логопедической терапии. Расходы на трехмесячную терапию d,l-лейковорином составляют около $300, следовательно, сэкономлено будет примерно $7100. Еще один фактор заключается в том, что зачастую количество часов в неделю, проводимое ребенком с терапевтом-логопедом, очень невелико, ввиду чего 185 часов терапии для большинства детей растягиваются на год и более. Более того, остаются неучтенными дополнительные расходы на образование, терапию и иные семейные расходы, связанные с заботой о ребенке с РАС, остающемся на более низком функциональном уровне на протяжении более продолжительного периода времени по сравнению с детьми, получавшими исследуемую терапию.

d,l-лейковорин также смягчает основные симптомы расстройств аутистического спектра

В ходе открытого исследования серии случаев, описанного выше, у получавших d,l-лейковорин детей с РАС с положительным тестом на один либо два типа антител к FRa было выявлено значительное снижение стереотипного поведения – одного из ключевых симптомов заболевания.⁴⁸ В ходе нашего ДСПК исследования анализ со смешанной моделью, проведенный в отношении аномального поведения (анкета ABC, заполняемая родителями), продемонстрировал уменьшение раздражительности (d по Коуэну = 0.49), социальной самоизоляции (d = 0.60), стереотипий (d = 0.75), гиперактивности (d = 0.51) и неподобающей речи (d = 0.88) в группе, получавшей d,l-лейковорин, по сравнению с плацебо-группой.⁶⁹ Степень уменьшения социальной самоизоляции, стереотипного поведения и неподходящей речи превысила уровень минимального клинически важного различия, указывая на клиническую значимость данного эффекта. И социальная самоизоляция, так и стереотипное поведение принадлежат к числу основных симптомов РАС.

Исследованию воздействия d,l-лейковорина на основные симптомы РАС были посвящены еще два исследования, одно – с открытым дизайном, другое – односторонне-слепое плацебо-контролируемое исследование. В ходе открытого терапевтического испытания с участием пациентов с несиндромальным детским РАС, часть пациентов получала комплексную терапию в соответствии с протоколом (n=82), часть оставалась без терапии (n=84). Протокол лечения предполагал получение специфической терапии для коррекции дефицита различных питательных веществ в сочетании с d,l-лейковорином, назначавшимся в разной дозировке, от 0.5 до 2 мг/кг/сутки (не более 50 мг/сутки) при наличии у ребенка антител к FRa одного либо обоих типов. Как до начала терапии по данному протоколу, так и по завершению терапии заполнялась Шкала оценки детского аутизма (Childhood Autism Rating Scale, CARS). В целом у пациентов, не получавших терапии, не было отмечено изменений балла CARS, в то время как у детей, получивших терапию, балл CARS снизился с уровня тяжелого расстройства до уровня РАС легкой либо умеренной степени тяжести.⁵⁶ Хотя терапия d,l-лейковорином и не являлась ключевой темой этого исследования, все же результаты говорят о том, что включение d,l-лейковорина в комплексную схему терапии может смягчить основные симптомы РАС. В недавнем небольшом (n=19) исследовании, проведенном во Франции, дети с РАС получали d,l-лейковорин в дозировке 5 мг дважды в сутки либо плацебо на протяжении 12 недель при одностороннем заслеплении (single-blind). При оценке с помощью методики ADOS ("План диагностического наблюдения при аутизме") было отмечено значительное улучшение как общего балла так и баллов, отражающих взаимные социальные взаимодействия и навыки общения ребенка, среди пациентов, получавших терапию, по сравнению с плацебо-группой.⁵⁷ Таким образом, результаты четырех исследований говорят в поддержку d,l-лейковорина как средства, улучшающего симптоматику при расстройствах аутистического спектра.

d,l-лейковорин редко вызывает нежелательные явления

Частота развития НЯ, отмеченная при назначении лейковорина в ходе клинических исследований, была минимальной. В ходе осуществленного нами открытого исследования терапию лейковорином пришлось прекратить у 4 детей.⁴⁸ Одному из них пришлось отменить терапию d,l-лейковорином из-за бессонницы и гастроэзофагеального рефлюкса. У трех мальчиков, получавших также рисперидон, терапия d,l-лейковорином была отменена из-за усиления агрессии и самоповреждающего поведения. Вместе с тем еще один пациент, также получавший рисперидон, не сообщил о каких-либо НЯ. Хотя некоторые родители при заполнении шкалы PRASC отметили слабовыраженное ухудшение настроения (5%), стереотипного поведения (5%) и усугубление гиперактивности (17%) у своих детей (рисунок 4), они не классифицировали данные изменения в качестве НЯ. В нашем открытом исследовании использовался коммерчески доступный препарат d,l-лейковорина, включающий наполнители, например, лактозу. На основании нашего клинического опыта мы полагаем, что неактивные наполнители в препаратах способны вызывать раздражительность. В ходе нашего ДСПК исследования, в котором использовалась приготовленная на заказ форма d,l-лейковорина без добавок, не было отмечено значительных различий в частоте выявления НЯ в группе, получавшей d,l-лейковорин и в группе плацебо, и ни у одного из детей терапия d,l-лейковорином не была прервана из-за НЯ. Вместе с тем в плацебо-группе было отмечено примерно на 30% больше НЯ.⁶⁹ В двух других недавних клинических исследованиях, описанных выше, НЯ отмечено не было. ^56,57

Обычно родители отмечают такое НЯ, как гиперактивность и возбужденность ребенка в первые несколько недель приема d,l-лейковорина. В связи с этим мы обычно рекомендуем повышать дозировку d,l-лейковорина постепенно в первые две недели терапии. Мы решили подробнее исследовать данное НЯ и изучили в динамике сообщения о наблюдавшихся у пациентов волнении и возбуждении в ходе нашего ДСПК исследования.⁶⁹ Как видно на рисунке 6, в первые 6 недель терапии частота волнения и возбуждения была одинаковой в группе, получавшей d,l-лейковорин, и в группе, получавшей плацебо, затем снизилась и на неделях 9-12 была значительно ниже в группе, получавшей терапию, чем в плацебо-группе. Это проливает свет на характер клинических наблюдений, и указывает на то, что волнение и возбуждение снижаются по прошествии нескольких недель терапии, при этом в терапевтической группе они не достигают максимума, наблюдаемого в группе плацебо.

Рисунок 6. Доля семей, сообщавших о волнении либо возбуждении у ребенка в каждый трехнедельный период отчетности о нежелательных явлениях

Фолат улучшает функционирование митохондрий у детей с РАС

Как уже было упомянуто, митохондрии играют роль в переносе фолата в мозг. Любопытно, что при расстройствах аутистического спектра обнаруживаются нарушения митохондриального метаболизма.^{70, 71, 72, 73} По данным клинических⁷⁴ и фундаментальных исследований,⁷⁵ фолат играет важную роль в работе митохондрий. В ходе недавнего исследования наша группа изучила функционирование нескольких митохондриальных ферментов у детей с РАС, которые получали различные добавки, способные повлиять на работу митохондрий.⁷⁶ Фолат положительно повлиял на несколько аспектов функционирования митохондрий, в том числе повысив активность комплекса I и усилив связность комплекса I с цитратсинтазой. Таким образом, у d,l-лейковорина может иметься добавочная роль – улучшение работы митохондрий, и это может еще сильнее способствовать переносу фолата в мозг.

Роль фолата в период беременности и при расстройствах аутистического спектра

Фолатный статус матери в период беременности, возможно, является одним из критических факторов, влияющих на риск развития РАС. В ходе крупного исследования норвежских детей было выявлено снижение риска развития РАС на 39% в случае приема матерью препаратов фолиевой кислоты во время беременности.⁷⁷ В ходе другого крупного исследования, осуществленного в США, выяснилось, что в период беременности диета будущих матерей, у чьих детей были диагностированы РАС, содержала сниженное количество фолиевой кислоты. Прием фолата в количестве, превышающем 600 мкг/сутки, ассоциирован со снижением риска развития РАС у потомства на 38%, при этом превышение этого количества еще сильнее снижает риск РАС.³⁴ Более того, в проводившихся ранее исследованиях у матерей детей с РАС были отмечены нарушения в цепочках метаболизма, зависящих от поступления фолатов, в том числе нарушения процессов метилирования и метаболизма глутатиона.⁷⁸ Большой интерес представляет созданная Эдвардом Квадросом животная модель пренатального воздействия антител к FRa. Учитывая то, что механизмы, отвечающие за перенос фолата через гематоэнцефалический барьер, также отвечают и за перенос фолата через плаценту, Эдвард Квадрос с коллегами показали, что беременные крысы под воздействием антител к FRa дают потомство, у которого отмечаются РАС-подобные поведенческие отклонения,⁷⁹  и что терапия d,l-лейковорином во время беременности предотвращает развитие РАС-подобных поведенческих отклонений у потомства.⁸⁰ Эта информация согласуется со сделанным недавно наблюдением, согласно которому у детей с РАС, рожденных матерями, у которых были выявлены антитела к FRa, отмечаются более тяжелые симптомы РАС по шкале CARS.⁵⁶

Текущие и предстоящие исследования d,l-лейковорина при расстройствах аутистического спектра

Лейковорин видится многообещающим средством терапии РАС, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят подтвердить полученные результаты и способствовать более широкому применению d,l-лейковорина в терапии детей с РАС. Во-первых, несмотря на то, что наше первое ДСПК исследование показало, что d,l-лейковорин улучшает навыки вербального общения у детей с РАС, данный результат следует подтвердить в многоцентровом исследовании. В настоящее время осуществляется многоцентровое ДСПК исследование, в котором принимает участие Детская больница города Финикс, Университет Эмори и Центр исследования аутизма им. Лурье при Массачусетской больнице общего профиля, с целью верификации полученных ранее результатов и оценки возможности использования статуса антител к FRa и других биомаркеров (например, однонуклеотидных полиморфизмов), связанных с аномалиями фолатного метаболизма, для предсказания терапевтического ответа. Поскольку недостатки раннего развития языковых и социальных навыков играют ключевую роль в развитии многих симптомов РАС, а также учитывая то, что процессы нейропластичности наиболее активны в первые годы жизни, может оказаться, что d,l-лейковорин оказывает наиболее благотворное действие у детей раннего возраста с впервые выявленным РАС. В связи с этим Детская больница Финикса и Медицинский центр Даунстейт при Университете штата Нью-Йорк в настоящее время осуществляют два многоцентровых ДСПК исследования у детей раннего возраста с РАС. Цель исследований – проверить, приводит ли раннее назначение лейковорина к значительной терапевтической реакции и значительным положительным изменениям в дальнейшей жизни пациентов. В этих исследованиях мы используем новый инструмент для оценки – Краткую методику наблюдения за изменениями в социальной коммуникации (BOSCC), являющуюся производной от методики ADOS. Те же ученые, что разработали методику ADOS, разработали и методику BOSCC, стараясь сделать ее более чувствительной к изменениям социализации.⁸¹ Мы также используем современные методики нейровизуализации, чтобы оценить изменения нейрональных связей, связанные с приемом l-лейковорина. Наконец, в ходе исследований с участием детей раннего возраста мы используем l-изомер лейковорина, что может снизить частоту НЯ. Несмотря на то, что как d,l-лейковорин, так и l-лейковорин считаются безопасными при долговременном приеме, и то, что препарат используется людьми на протяжении десятилетий, до сих пор не проводилось оценки переносимости и терапевтического действия препарата при долговременном использовании. Более того, неизвестна оптимальная длительность терапии. В связи с этим требуются дополнительные исследования для определения оптимальной дозы и схемы терапии и исследования безопасности долговременного применения препарата.

Потенциально важная роль лейковорина в терапии расстройств аутистического спектра

Результаты описанных выше исследований позволяют предположить, что d,l-лейковорин (фолиниевая кислота) является эффективным и безопасным средством для коррекции как основных (нарушение социального функционирования и коммуникации, стереотипное поведение) и вторичных (раздражительность, гиперактивность) симптомов расстройств аутистического спектра. Терапевтический эффект зависит от наличия у ребенка антител к FRa, что согласуется с известным биологическим механизмом действия d,l-лейковорина, а также позволяет предсказать, кому из пациентов будет полезна терапия. Таким образом, открывается возможность использования индивидуального подхода к лечению детей с РАС.⁸² Факт ослабления раздражительности – важного симптома, наблюдаемого у пациентов с РАС – говорит о том, что d,l-лейковорин может послужить альтернативой антипсихотическим препаратам, вызывающим у детей значительные кратковременные и долговременные НЯ. Более того, d,l-лейковорин способен нормализовать фолат-зависимый метаболизм одноуглеродных фрагментов, включаясь в фолатный цикл без помощи дигидрофолатредуктазы.⁸³ В ранних исследования ЦФН и РАС было продемонстрировано выраженное положительное действие лейковорина в отношении показателей неврологического и когнитивного развития у детей раннего возраста.²² Учитывая то, что при РАС отмечаются отклонения в фолатном метаболизме, и то, что лейковорин может преодолеть  эти отклонения, есть вероятность, что терапия d,l-лейковорином и/или l-лейковорином будет способна скорректировать основные базовые физиологические нарушения, приводящие к развитию симптомов РАС, и с этой точки зрения будет являться болезнь-модифицирующей терапией.  Учитывая многообещающие и убедительные результаты, мы верим в большой потенциал d,l-лейковорина и/или l-лейковорина в плане улучшения здоровья, когнитивных способностей и коррекции онтогенеза у детей с РАС.

Перевод:  Артем Тимеев (переводы фармакологических, биотехнологических текстов с русского на английский и с английского на русский; email: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.).